・すべての項目をご記入の上、[ 確認 ] のボタンを押してください。
・機種依存文字を入力すると、文字化けする場合がありますので、使用しないでください。
・お預かりした個人情報は、情報保護の方針に従い、該当する用途以外は一切使用いたしません。

お名前
フリガナ
ご住所	〒 　半角7ケタ（例：123-4567）
電話番号	携帯電話可
メールアドレス	※確認の為にもう一度ご入力ください
職業
振込先金融機関
支店名	例：オオガキシテン（全角カタカナ）
預金種類	普通預金
口座番号	※口座番号7ケタ（半角数字）
口座名義	お申込み者名と口座名義は同名義とさせていただきます。
集荷するダンボールの数	-- 1 2 3 4 5 　箱 ※お手数ですがダンボールはお客様でご用意ください。 ※梱包はなるべくひとつにおまとめください。
集荷するお品物数	個
商品名

各項目をご確認頂き【はい】にチェックしてください。
宅配買取を依頼するには全項目で同意頂く必要があります。

お客様の「有効身分証明書に記載の住所」と「商品を発想する住所」は同じですか？ ※違う場合は、お取り扱いが出来ませんので、お送りいただいてもご返却となります。	はい
お客様の「有効身分証明書に記載の名義」と「お客様ご指定の口座名義」は同じですか？ ※違う場合は、確認のご連絡を差し上げますので、ご了承ください。	はい
万一査定額にご納得頂けなかった場合など、お品物の返送をご希望される場合の費用はお客様負担となりますが、ご了承頂けますか？	はい
弊社から、身分証が同付されていない場合や、口座相違当によるお知らせをした際、3週間を経過してもご連絡が取れない場合は、お品物を着払いにてご返却させていただきます。ご了承頂けますか？	はい
有効な身分証を同梱することをご了承頂けますか？ ※有効な身分証はこちらをご覧ください。	はい